KORUYUCU SAĞLIK HİZMETLERİNİN

YÖNETİMİNDE YAKLAŞIM

VE

ALGILAMA SORUNU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Doç. Dr. Firuz Demir YAŞAMIŞ

Sabancı Üniversitesi

UNICEF Türkiye eski Program Sorumlusu

 

 

 

 

 

Mayıs, 2001

Tuzla, İstanbul

 

Giriş

 

2000’li yıllara girdiğimiz bu günlerde, ülkemizde koruyucu (primer) sağlık hizmetleri ile ilgili olarak belirtebileceğimiz tek yargı sistemin hala yetersiz olduğudur. Bu gerçek, Türkiye’yi, koruyucu sağlık hizmetlerinin topluma sunulmasında ciddi, kapsamlı ve önemli sıçramalar yapmak zorunda bırakmaktadır. Varlığını uzun yıllardan bu yana sürdüren bu soruna, aradan geçen uzun yıllara karşın, etkili bir çözüm yolu bulunamamıştır. Bu yargımı destekleyen iki önemli ulusal veri vardır: bebek ölüm hızı (BÖH) ve bebek ölümlerinde ishal ve zatürrenin rolü.

 

Türkiye, 1980’li yılların başında yılda binde 110-120 olan bebek ölüm hızını, son yirmi yılda kentsel alanda binde 40’a adar düşürmüştür. Ancak, Türkiye, hneüz batılı ülkelerin düzeyine yaklaşamamıştır.

 

Öte yandan, bebeklerin ölüm nedenleri arasında ishal (diyare) ve zatürre (pnomoni) -hala- önemli bir yere ve paya sahiptir. Bu gerçek, ülkenin fiziksel ve çevresel kalitesinin içinde bulunduğu koşulların yeterince olumlu olmadığını göstermektedir.

 

Sözünü ettiğim bu iki önemli parametre, ülkemizde koruyucu sağlık hizmetlerinin yönetimi açısından önemli sorunlar yaşandığı anlamına gelmektedir. Zira, batılı ülkelerde bebek ölüm oranı son otuz yıldan bu yana yılda binde 10-12 arasında değişmektedir. Bu oranı daha fazla düşürebilmek olanağı yoktur; zira, bebek ölümlerinin yaklaşık binde 10’u doğuştan gelen anomalilerden kaynaklanmaktadır. 

 

Türkiye, gerek genel sosyo-ekonomik kalkınma çabaları ve gerekse kırsal kesimde uygulanan sağlık hizmetlerinin sosyalizasyonu çalışmaları çerçevesinde BÖH’nı kentsel kesimde binde 40’lara ve kırsel kesimde binde 50’lere kadar çekmeyi başarmıştır. Ancak, önemli olan bu düzeye gelmek değil, bu düzeyi binde 15’ler düzeyine çekebilmektir. BÖH’da, binde 100-150’den binde 40’a düşmek alınabilecek önlemlerin niteliği itibarıyla kolaydır. Ancak, binde 40’dan binde 15’e düşebilmek için ülkede kentsel ve kırsal kesimde altyapıların kurulması, çevre koşullarının iyileştirilmesi, etkili ve verimli bir koruyucu sağlık hizmeti yönetim sisteminin kurulması ve bunun sürdürülebilir kılınması gerekmektedir.

 

Öte yandan, koruyucu sağlık hizmetlerinin yeterliliğinden söz edebilmek için ishal ve zatürre nedeniyle ortaya çıkan bebek ölümlerinin tümüyle sona ermesi gerekmektedir. İshalin tümüyle ortadan kalkması çevre sağlığı koşullarının esaslı ölçüde iyileşmesine ve topluma temiz içme suyu sağlanmasına bağlıdır. Zatürre ise, esas olarak, kızamık hastalığının sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Kızamık hastalığını ortaya çıkaran neden ise bebeklerin kızamık hastalığına karşı aşılama yoluyla bağışık kılınmamaları ve çevre koşullarının bebeği koruyabilecek kadar nitelikli olmamasıdır.

 

Yukarıda ana çizgileriyle belirtmeye çalıştığım nedenlerle, ülkemizde koruyucu sağlık hizmetlerinin, son 20 yılda elde edilen göreli başarılara karşın, hala yetersiz olduğunu açıklıkla belirtmek zorundayım. Belirttiğim bu sonuç, beni, 1980’li yılların başlarında ve ortalarında UNICEF Türkiye Temsilcisi olarak görev yaptığım süre içerisinde Türkiye Cumhuriyeti hükümeti aracılığıyla uygulama alanına koymaya çalıştığım ve sağladığı başarı ile ülkeye uluslararası alanda prestij kazandıran bir projeyi ve bununla birlikte Horasan Depremi sontasınd auygulanan “Deprem Rehabilitasyon Projesi”ni yeniden ele almak durumunda bıraktı.

 

Bu yazımda, sağlık kamuoyunun dikkatini bir kez daha sağlık hizmetlerinin yönetiminde klasikleşmiş yönetim kalıpları arasına sıkışmak yerine, bu hizmetlerin topluma sunumunda yeni ve yenilikçi yönetim yaklaşımlarının aranması zorunluluğuna, bunların uygulama alanına konulması gereğine çekmek istiyorum.

 

Bu bağlamda, esas olarak, 1983-1985 yılları arasında uygulanan “Çocuk Yaşatma ve Geliştirme Reformu”(ÇYGR) çalışması ve daha sonra da Horasan Depremi’ni ele alınacak ve bu çalışmalardan günümüz için sonuçlar çıkartılmasına çalışılacaktır.

 

ÇYGR Döneminde Ülkenin İçinde Bulunduğu Koşullar

 

1980 sayımına göre, ülkenin nüfusu 45 milyondur ve nüfusun ortalama yıllık artış hızı yüzde 2.28’dir. Nüfusun yüzde 56’sı kırsal kesimde yaşamaktadır. Ancak, ülkeye aynı zamanda hızlı bir kentleşme olgusu egemendir. 1960’da yüzde 25.7 olan kentli nüfus 1980’de yüzde 43.9’a çıkmıştır. 2000’li yılları yaşadığımız bugünlerde bu oran yüzde 70 düzeyindedir. Bu bağlamda, ülkenin doğu ve güneydoğu bölgesinden  diğer bölgelere önemli bir göç olayı yaşanmıştır.

 

Hızlı kentleşme plansız ve denetimsiz şekilde büyüyen gecekondulaşmış alanların ortaya çıkması ve toplumsal ve altyapısal hizmetlerin bu bölgelerde yetersiz kalmasıyla sonuçlanmıştır.

 

Ülkenin yaş piramidi oldukça genç bir nüfusa işaret etmektedir. Nüfusun yüzde 40’ı 15 yaşın altındadır ve 0-5 yaş grubu bunun yarısını oluşturmaktadır. Etkin nüfus yaklaşık yüzde 60 düzeyindedir ve yaşamını başkalarının yardımıyla sürdürebilmek durumunda olanları işaret eden bağımlılık katsayısı 0.762 olarak hesaplanmaktadır.

 

Bu yıllarda, kaba doğum hızı binde 30 dolayındadır ve ortalama ömür erkeklerde 60 ve kadınlarda 65’dir. Ancak, doğum ve ölüm oranları kentsel ve kırsal kesimde önemli değişiklikler göstermektedir. 1966-7 yıllarında Hacettepe Nüfus Etüdleri Enstitüsü tarafından yapılan ilk demografik araştırmaya göre kaba doğum ve ölüm oranı kırsal alanda binde 44 ve 17 ve kentsel alanda binde 31 ve binde 11’dir. 

 

BÖH ise, 1973 itibarıyla, her 1000 canlı doğum için 150-155 arasındadır. 1980’li yıllarda bu oranın binde 120’ye düştüğü hesaplanmıştır. Ancak, bu değer o günün koşullarında dahi kabul edilemez yükseklikte bir değerdir. 1977 yılında anne ölüm oranı her 1000 doğumda 4.6 ve çocuk ölüm hızı ise binde 6.6 olarak hesaplanmaktadır.

 

Bu yıllarda okuma yazma oranı erkeklerde yüzde 62 ve kadınlarda yüzde 48’dir.

 

Kentsel kesimde konutların yüzde 20’si kanalizasyon sistemine bağlıdır ve yüzde 63’ü yeterli içme suyu elde edebilmektedir. Kırsal kesimde bu verilerin daha düşük olduğu bilinmektedir.

 

Ulusal gelir birey başına 1000 dolar düzeyindedir. Ancak, bu değer Türkiye’yi azgelişmiş ülkelerden ayırmakta ve gelişmiş ülkelere yaklaştırmaktadır. Gelir dağılımında ciddi eşitsizlikler vardır. Nüfusun yüzde 20’si ulusal gelirin yüzde 57’sini alırken son yüzde 40’ı ulusal gelirin yüzde 12’sini alabilmektedir.

 

Aynı dönemde yıllık enflasyon yüzde 30-35 düzeyindedir. Ülke ekonomisi tarıma dayalıdır.

 

Buna karşılık birey başına düşen günlük kalori miktarı gerekli olan düzeyin yüzde 122’si civarındadır.

 

Aynı şekilde, azgelişmiş ülkelerle kıyaslandığında sağlık elemanı sayısı oldukça iyi gözükmektedir.

 

Bu ve benzeri toplumsal ve ekonomik parametrelere karşın ülkenin sağlık parametreleri olumsuzdur. Bebek ve çocuk ölüm hızları yüksektir ve ölüm nedenleri çok az gelişmiş ülkelerde görülen nedenlere büyük benzerlikler göstermektedir. Bebeklerin büyük bir bölümü aşı yoluyla önlenebilir hastalıklar nedeniyle ölmektedir. Bu nedenler arasında yetersiz beslenme ve emzirme alışkanlıklarından kaynaklanan malnutrisyon,  aşıyla önlenebilir salgın hastalıklar, ishal enfeksiyonları ve kazalar ön sıralarda yer almaktadır.

 

Projenin başlangıç yılı itibarıyla BÖH binde 100 olarak hesaplanmakta ve bu oran bölgeler arasında şu şekilde değişmektedir: Batı Anadolu 108, Akdeniz 109, Karadeniz 141, Doğu Anadolu 147 ve Orta Anadolu 151. Bu oran, ülkede her yıl 150.000 bebeğin birinci yaş gününe gelmeden vefat ettiğini göstermektedir. Yaşamın ilk bir ayı içinde meydana gelen “neonatal” ölümler toplam bebek ölümlerinin üçte birini oluşturmaktadır. Ailenin oturduğu mekan sağlık tesislerinden uzaklaştıkça BÖH artmaktadır. Bebek ölümlerinin yüzde 43’ü zatürre, yüzde 16’sı ishal, yüzde 10’u prematurite, yüzde 7’si salgın hastalıklar ve yüzde 24’ü aşıyla önlenebilir hastalıklardan kaynaklanmaktadır.

 

Bebek ölümlerine yol açan toplumsal etmenler ise yetersiz bilgi düzeyi, ilgi azlığı, geleneksel inançlar, ekonomik koşullar, annenin gebelik sayısının fazlalığı ve sağlık hizmetlerine ulaşamama olarak saptanmaktadır.

 

Bu ölümleri önleme  olasılığı ile ilgili hesaplamalar ise zatürre için yüzde 80, ishal için yüzde 85 ve salgın hastalıklar için yüzde 40 olarak sonuç vermektedir. Veriler arasında  çelişkiler olmakla birlikte, 0-4 yaş grubunda ölümlerin yüzde 91’i yaşamın ilk yılında ve yüzde 63’ü yaşamın ilk altı ayında meydana gelmektedir.

 

İki doğum arasındaki sürenin iki yıla çıkarılmasıyla bebek ölümlerinin dörtte bir oranında azalacağı heaplanmaktadır.

 

Yine bu verilere göre, düşük maliyetli ancak kapsamlı bir çalışma ile 150.000 bebek ölümünden 113.500’ünü önlemek olanaklıdır.

 

Proje Bileşenleri

 

Ortaya çıkan bu görünüm, bebek ölümlerinin önlenmesi için yapılması gereken etkinliklere ve alınması gereken önlemlere de açıklıkla işaret etmektedir:

 

·                 Bebekler ve çocuklar aşıyla korunabilir salgın hastalıklara karşı bağışık kılınmalıdır. (Immunization)

·                 İshale karşı önlem alınmalı ve bu amaçla en ekonomik ve etkili yöntem olan ağızdan sıvı tedavisi uygulama alanına konulmalıdır. (Oral rehydration therapy)

·                 Daha iyi beslenme, beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi (Food) ve geliştirilmesi için anne sütünün ilk dört aylık beslenmede egemen olmasının sağlanması (Breast feeding)

·                 Çoçukların büyümesinin bir çizelge aracılığıyla izlenmesi (Growth charts)

 

Bu ana işlevleri tamamlayıcı nitelikte olak üzere iki ayrı etkinliğin daha bu çalışmalarla bütünleştirilmesi öngörülmüştür:

 

·                 İki doğum arasına iki yıldan fazla süre koyabilmek için aile planlaması çalışmalarının desteklenmesi (Family planning)

·                 Eğitilmiş annenin bebek ölümleri üzerindeki azaltıcı etkisi nedeniyle kadınların eğitim düzeyinin artırılması çalışmalarına destek verilmesi (Female education).

 

Yukarıdaki etkinliklerin ingilizce karşılıklarının ilk harflerinin alınmasıyla ortaya çıkan kelime olan “GOBI-FFF” sözcüğü çalışmanın bileşenlerini ortaya koymaktadır. Bileşenler, bu formül altında, esas olarak, UNICEF tarafından geliştirilmiştir.

 

Türkiye’nin iklim koşulları nedeniyle üst solunum yolları komplikasyonlarının bebek ölümlerinin nedenleri arasındaki rolünün azaltılması ammacıyla bu etkinlik de projeye eklenmiştir:

 

·                 Üst solunum yolları enfeksiyonu (acute respiratory infection, ARI)

 

Böylelikle, bebeklerin ve çocukların yaşamlarına ilişkin çok ciddi sorunların çözümlenmesi veortadan kaldırılması amaçlanmıştır.

 

ÇYGR’nun Rasyoneli ve Stratejisi

 

Projenin başlangıç aşamasında, yukarıda kısaca betimlenen toplumsal sonuçlara yol açtığı düşünülen üç önemli neden saptanmıştır:

 

·                 gerekli finansman ve insan kaynağı sağlanması yolunda yeterli düzeyde ulusal siyasal istenç oluşturulamaması,

·                 mevcut kaynakların sonuçlara dönüştürülememesine yol açan yönetim yetkinlik ve becerilerinin yokluğu ve

·                 toplumun çocukların yaşamakta olduğu bu sorunun boyutlarını ve önem düzeyini yeterince algılayamamış ve kavrayamamış olması.

 

Doğal olarak, sorunun çözümü için üç ayrı strateji geliştirilmiştir:

 

·                 sorunla ilgili güçlü bir kamuoyu yaratılması,

·                 ulusal siyasal istenç yaratılması ve

·                 yönetsel yetkinlik ve beceri eksikliğinin giderilmesine katkıda bulunacak etkinliklerin uygulama alanına konulması.

 

Uygulama Öncesi Proje Etkinliklerinden Örnekler

 

1983-85 yıllarını kapsayan bu çalışma sırasında öncelik, bebek ölümlerinin önemi ve önlenmesi yollarının topluma gösterilmesi ve sorun üzerinde etkili ve güçlü bir kamuoyu yaratılması amacıyla uygun nitelikli bir sosyal pazarlama kampanyasının yürürlüğe konulmasına verilmiştir.

 

Sosyal pazarlama kavramı, özel sektörden alınmış bir kavramdır.  Sosyal pazarlama, bu projede, özel sektördeki mal pazarlama ve bu amaçla tüketicilerde talep yaratılması amacına koşut olarak kamusal niteliği olan bir hizmetin (aşılama ya da ORT) pazarlanması ve bu hizmet için toplumda bir talep yaratılması anlamına gelmektedir.

 

Bu çalışmayı yapabilmek için öncelikle projenin ana çalışma konularının saptanması gerekmiştir. Ülke çapında yapılan araştırmalardan elde olunan ve yukarıda özetlenen bilgiler ışığında ilk ağırlık aşılama yoluyla bağışıklığın güçlendirilmesine verilmiştir. İkinci öncelikli konu da ORT olacaktır.

 

Bu amaçla, Türkiye’de ulusal aşı kampanyasının planlanmasına ve uygulanmasına karar verilmiştir. Ancak, bağışıklama kampanyası için aşı, sağlık personeli ve araç-gereç sağlamak yeterli değildir. Aynı zamanda, ebeveynlerde çocuklarını kampanya sırasında aşı merkezlerine götürme konusunda bir gereksinim ve istenç yaratmak gerekmektedir. Bu bağlamda geliştirilen sosyal pazarlama programı uyarınca tüm kitle iletişim araçlarından ve özellikle ulusal televizyondan (TRT) yoğun bir şekilde yararlanılmasına karar verilmiştir. Yoğun radyo programları ve yazılı basın etkinlikleri yanında, ülkenin yakından tanıdığı ve benimsediği kişiler kısa süreli televizyon programlarına çıkarılmış ve topluma bu ve benzeri yollardan ana mesajların verilmesi sağlanmıştır.

 

Programlarda işlenen temel konu ise “iyi bir ebeveyn olmak” sloganı olmuştur. Zira, hedef kitle içinde yer alan ebeveynlerin hepsi iyi birer ebeveyn olduğuna inanmaktadır. O halde, bu inancın eyleme dönüştürülmesi gerekmektedir. Sosyal pazarlama tekniklerine uygun olarak hazırlanan kısa televizyon programları aracılığı ile bu amaç gerçekleştirilmiştir. Toplum, bu önemli sorunun ayırdına varmış ve bebeklerin aşılatılması konusunda ebeveynlerde ciddi bir istenç oluşturulmuştur.

 

İkinci strateji, ulusal siyasal istencin yaratılmasıdır. Bu amaçla, bir yandan sürekli olarak düzenlenen bakanlıklararası seminerlerle bürokratlara ve planlamacılara amaç ve hedefler konusunda bilgi verilerek konuya yönelmeleri sağlanırken; öte yandan, yalnız Sağlık Bakanlığı ile değil fakat amaca katkıda bulunabilecek tüm kamu kurum ve kuruluşları ile yoğun ilişki kurulmuş ve kamusal kaynakların belirlenen temel amaç ve hedef yolunda seferber edilmesi sağlanmak istenmiştir. Bu amaçla, başta İçişleri Bakanlığı olmak üzere, Türk Silahlı Kuvvetleri’nin, Milli Eğitim Bakanlığı’nın ve Diyanet İşleri Başkanlığı’nın katkıları güvence altına alınmıştır.

 

Milli Eğitim Bakanlığı, ülkenin en fazla personel çalıştıran ve ülkenin en uzak köşesinde saygınlığı olan bir kamu görevlisine sahip olan kurumdur. Bu kişi köy öğretmenidir, en uç noktada halkla içiçedir ve bu amaçla en fazla katkı sağlayabilecek konumdadır. Öte yandan, Diyanet İşleri Başkanlığı’nın taşra örgütü, yani imamlar da gerek ülkenin her yerinde örgütlenmiş olmaları ve gerekse toplum üzerindeki etkileri nedeniyle projeye önemli destek sağlayabilecek temel unsurlar olarak görülmüştür. TSK’nin bu yoldaki potansiyel katkılarının ise anlatılmasına bile gerek bulunmamaktadır. Ancak, stratejik önemi en fazla olan kurum ise Sağlık Bakanlığı değil, İçişleri Bakanlığı’dır. Zira, bu Bakanlık’a bağlı vali ve kaymakamlar kamu yönetiminin taşradaki en önemli unsurlarıdır. Bu görevlilerin katkıları güvence altına alınmadan herhangi bir toplumsal çalışmanın başarıya ulaşmasına olanak yoktur. Bu katkı da sağlanmıştır.

 

Bakanların, Başbakan’ın ve Devlet Başkanı’nın katkılarını sağlamak için de üst düzey görüşmeler düzenlenmiştir. UNICEF ile Türk Hükümeti arasında yapılan görüşmeler, esasen içinde bulunduğu olumlu koşullar nedeniyle, istenilen sonucu vermiş ve hükümetin aşı kampanyası konusunda tam desteği sağlanmıştır. Bu, ulusal siyasal istencin aşılama kampanyası için sağlandığı anlamına gelmektedir.

 

Üçüncü strateji projenin başarıya ulaşması için alınması gereken kurumsal, yönetsel ve lojistik önlemlerdir. Bu konuda yapılan araştırmalar, ülkede yeteri kadar aşı üretilmediğini, alanda sağlık elemanı yetersizliği olduğunu ve dengesiz dağılımın bu yetersizliğin daha fazla hissedilmesine yol açtığını, soğuk zincirde aksamalar  bulunduğunu, kayıt ve sevk sisteminin yeterli olmadığını, sağlık evlerinin yüzde 40’ında ebe yetersizliği olduğunu, sağlık sektörü ile sağlıkla ilişkili öteki merkezi kuruluşlar, merkezin taşra örgütü, yerel yönetimler ve yerel topluluklar arasındaki eşgüdümün yetersiz olduğunu ve yerel toplulukların ve halk katılımının harekete geçirilmesi için ülkede herhangi bir kurumsal ve yönetsel sistemin bulunmadığını göstermiştir.

 

Yukarıda belirlenen kurumsal, yönetsel ve lojistik eksikliklerin aşılmasına yardımcı olunması için Dünya Sağlık Örgütü’nün Avrupa Birimi ile  Proje konusunda işbirliği sağlanmıştır.

 

UNFPA ile aile planlaması konusunda işbirliği yapılmasına karar verilmiştir.

 

TRT ile paket programlarının yayınlanması için anlaşmaya varılmıştır. Milli Eğitim Bakanlığı konuyu her düzeydeki eğitim programlarının içine aktarmayı ilke olarak kabul etmiştir.

 

Diyanet İşleri Başkanlığı bir yandan çeşitli genelgelerle personelini bilgilendirirken; öte yandan, ülke çapında bir cuma hutbesinin konuya ayrılmasını sağlamıştır.

 

Vali ve kaymakamlar projeyi benimsemiş ve projenin sahipliğini ve yöneticiliğini üstlenmişlerdir.

 

Kentlerin gecekondu bölgelerinde üst solunum  yolu enfeksiyonlarının önlenmesi için Sağlık Bakanlığı tarafından pilot projeler başlatılmıştır.

 

Tüm bunların sonucunda, “GOBI-FFF” stratejisi beş yıllık kalkınma planına girmiş ve böylelikle ulusal siyasal istenç hukuksallaştırılmıştır. Yeni kalkınma planı (1985-89), BÖH’nın bu strateji çerçevesinde, plan dönemi sonunda binde 65’e düşürülmesi hedefini benimsemiştir.

 

Çalışmalarda eşgüdümü sağlamak üzere Bakanlar Kurulu kararıyla “Bakanlıklararası Komite” kurulmuştur. Uygulamanın yürütülmesi için Sağlık Bakanlığı bünyesinde bir “Proje Yönetim Birimi” oluşturulmuştur.

 

Sağlık Bakanlığı ile Dünya Sağlık Örgütü arasında orta vadeli bir işbirliği programı imza altına alınmıştır.

 

Bunlarla birlikte, bazı sorunların alınan önlemlere karşın devam ettiği saptanmıştır. Sağlık Bakanlığı ile öteki sağlıkla ilgili sektörler arasında eşgüdüm yetersizliği, sağlık işgücünün ülke düzeyinde dengesiz dağılımı, yetişmiş ebe hemşire sayısının azlığı, kadının eğitsel statüsünün düşüklüğü, ulusal sağlık planlaması ve yönetimi konusunda kapasite yetersizliği,  Sağlık Bakanlığı içindeki örgütsel boşluklar ve tekrarlar, politikaların eyleme dönüştürülmesindeki beceri eksikliği ve kamunun ilgi ve bilgi düzeyinin sınırlılığı bunlar arasındadır.

 

Uygulama

 

Yukarıda betimlenen koşullar altında GOBI-FFF stratejisinin bağışıklama (I) ve ORT (O) bileşenlerinin uygulama alanına konulması kesinleşmiştir.

 

ORT ile ilgili çalışmalar bağlamında, UNICEF tarafından temin edilen ORT tuzları tüm ülkeye dağıtılmış ve sağlık personelinin konuyu benimsemesi sağlanmıştır. Kitle iletişim araçları ile anne ve babaların konu ile ilgili olarak yeterli eğitime sahip olmaları sağanmıştır. Bu çalışma sonucunda ORT Türkiye’de koruyucu sağlık uygulamaları içine temelli olarak girmiştir.

 

Daha önemli proje bileşeni olan bağışıklama için “Ulusal Aşı Günü” düzenlenmiştir. Aşılar UNICEF tarafından temin edilmiştir. Sağlık Bakanlığı soğuk zincir içinde aşıları yerlerine ulaştırmış ve alandaki personeli aracılığıyla aşılamayı gerçekleştirmiştir. Öğretmenler, imamlar ve askerler halka destek olmuştur. Vali ve kaymakamlar il ve ilçelerindeki çalışmaların yönetimini, denetimini ve lojistik desteği sağlamışlardır. Kitle iletişim araçları aşı günleri konusunda büyük bir iletişim desteği vermiştir.

 

Yaklaşık 5 milyon bebek ve çocuk birer ay ara ile 3 kez aşılanmıştır. Bu toplam 15 milyon aşı demektir. Hedefin gerçekleştirilmiş dolduğunu gösteren bu sonuç tüm bebek ve çocuk nüfusunun salgın hastalıklara karşı bağışık kılınması anlamına gelmektedir.  Bu, çok önemli bir başarının elde edilmesi demektir. Yüzbinlerce çocuğun ölümden kurtarılması Proje sayesinde güvence altına alınmıştır. Uluslararası sağlık kamuoyu beğenilerini dile getirmiştir.

 

Bu başarılara karşın, başarısızlıklar da vardır. Bir kere, projenin iki bileşeni dışında kalanların ele alınması olanaklı olmamıştır. İkincisi ve daha önemli olanı, benzer bir çalışma bir kez daha yinelenememiştir. Başarı bir kere yaşanmış ve bir daha elde edilememiştir.  Yapılan bazı denemeler de istenilen sonucu verememiştir. Üçüncüsü ve en önemli olanı, Proje sonrasında yeniden eski klasik yönetim alışkanlıklarına dönülmüş ve bebeklerin bağışıklık kazanması ve bağışıklığın sürdürülebilir kılınması konularındaki ivme kaybedilmiştir.

 

Horasan Depremi

 

1983 yılının Aralık ayı, Horasan ve çevresindeki ilçelerde önemli bir depreme tanıklık etmiştir. Depremde yaklaşık 2500 kişi ölmüş, binlerce kerpiç ev yıkılmış ve yaklaşık 30.000 kişi kışı çadırlarda geçirmek zorunda kalmıştır.

 

Depremin hemen sonrasında, UNICEF ile Sağlık Bakanlığı arasında bir protokol imzalanarak “Deprem Rehabilitasyon Projesi” başlatılmıştır. Projenin amacı, esasları yukarıda açıklanan GOBI-FFF stratejisi çevresinde, deprem bölgesinde güçlü bir rehabilitasyon çalışması başlatmak ve özellikle olası bebek ölümlerini en az düzeye indirmektir.

 

Bu amaçla, deprem bölgesinde, Erzurum Sağlık Müdürlüğü aracılığı ile özel sağlık ekipleri oluşturulmuş, çadırlarda oturan ailelelerin hane halkı kayıtları yeniden düzenlenmiş, çocukların tümü salgın hastalıklara karşı bağışıklık kazanmaları amacıyla (tetanos dahil) aşılanmış, ailelere ORT tuzu dağıtılmış ve annelerin ishal konusunda eğitimi sağlanmış, bebekler için büyüme çizelgeleri düzenlenmiş, bebeklerin aylık gelişmeleri bu çizelgeler aracılığıyla düzenli olarak izlenmiş, anne sütünün önemi konusunda eğitim çalışmaları düzenlenmiş ve bebekli ailelere anne sütüne ek olarak kullanılmak üzere SEK tarafından üretilen SEKMAMA dağıtılmıştır.

 

Rehabilitasyon çalışmaları sonucunda yapılan irdelemede, kış dönemi boyunca önemli bir salgının ortaya çıkmadığı, bebeklerin tümünün kilo alarak normal gelişmelerini sürdürdüğü ve yalnızca tek bir bebeğin bu dönemde vefat ettiği anlaşılmıştır.

 

Bu sonuçlar, oldukça önemli bir başarıyı işaret etmektedir. Bu çalışma ile ülkemizde ilk kez denenen deprem sonrası rehabilitasyon çalışması modelinin başarılı sonuçlar verdiği anlaşılmıştır.

 

Böylesine bir başarıdan sonra beklenmesi gereken doğal yönetim davranışı daha sonraki doğal afetlerde benzer çalışmaların uygulama alanına konulmasıdır. Ancak, bu tür bir çalışmaya bu Proje’den sonra aradan geçen 20 yıl içinde bir kez daha rastlamak olanaklı olamamıştır. Sağlık Bakanlığı, bir kez daha, klasik yönetim alışkanlıkları içine dönmüş ve daha sonraki yıllarda meydana gelen doğal afetlerin afet sonrası etkinliklerinde ve rehabilitasyon çalışmalarında hareket yeteneğini yeterince koruyamamıştır.

 

Sonuç

 

Buraya kadar yapılan açıklamalar koruyucu sağlık hizmetlerinin topluma sunulmasında yıllardan bu yana uygulanan klasik yaklaşımlardan ayrı, daha etkili, daha verimli ve daha değişik yaklaşımların var olabileceğini göstermektedir. Sağlık yönetiminde yapılması gereken en önemli değişiklik, kanımca, bu noktada yatmaktadır: sağlık hizmetlerinin yönetiminde anlayış değişikliği gereksinimi.

 

Sağlık yönetim sistemi için yeni almaşıklar geliştirmek, politika seçenekleri oluşturmak ve yönetim beceri ve yetkinliklerinin güçlendirilmesini sağlamak bu alanda yapılması gereken önemli etkinlikler olarak ortaya çıkmaktadır.

 

Sonuçları yukarıda açıklanan bu çalışmalarla, 1980’li yıllarda yaşanan iki olgu, belirtilen amaçla bir kez daha anımsatılmak istenmiştir. Açıkça görülmektedir ki, ülkemizdeki sağlık yönetimi hem yaşananlardan gerekli dersleri çıkaramamakta ve hem de gelenekçiliğin ve alışılmış olandan vazgeçemenin kolaycılığını tercih etmektedir. Bu tercih, kaynakların kötü yönetimine, israfına ve toplumun sıkıntı çekmesine yol açmaktadır.

 

Daha da önemlisi, toplum, koruyucu sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamamaktadır. Nitekim, kentlerimizde koruyucu sağlık hizmetlerinin örgütlenme biçimi tam bir karmaşa içinde bulunmaktadır. Toplum, sağlık ve tedavi kurumlarına gitmekten ürkmektedir. Bu tür olumsuz olgu ve sonuçların listesini uzatmak son derecede kolaydır. Üstelik, sorunlar konunun uzmanları tarafından da bilinmektedir. Buna karşın, koruyucu sağlık hizmetlerinin daha değişik bir şekilde ve daha iyi sonuçları güvence altına alabilecek şekilde yönetimi için herhangi bir çaba harcanmamaktadır. Yukarıda anlatılan projeler yalnızca birer örnektir. İnanılmaktadır ki, bu tür çalışmaların daha bir çok değişik alanda farklı örnekleri vardır.

 

Koruyucu sağlık alanında gelişme ve çağdaşlaşma ancak yönetim felsefesinin ve tekniklerinin geliştirilmesiyle sağlanabilir. Uygulanması gereken tekniğin adı, sağlık yönetiminde “sonuç yönetimi” ya da “başarım yönetimi”dir

KAYNAKÇA

 

 

 

 

Aksakoğlu, Gazanfer, MD, “Expanded Programme On Immunization”, Haziran 1984, Ankara, s. 42.

 

Aksakoğlu, Gazanfer, MD, “Pneumonia Deaths in Children of Turkey”, Haziran, 1984, Ankara, s. 9

 

Akşit, Belma, Dr., “Community Participation for CSDR Activites”, Haziran, 1984, Ankara,  s.28.

 

Egemen, Ayten, MD, “Control of Diarrhoeal Diseases in Turkey”, Haziran, 1984, Ankara, s. 29.

 

Grishankar, Navin, “Reforming Institutions for Service Delivery: A Framework for Development Assistance with an Application to the Health, Nutrition and Population Portfolio”, The World Bank, Policy Research Working Paper: 2039, January, 1999.

 

Manoff, Richard, K., “The Social Marketing Opportunity in Turkey”, Haziran 1984, New York, s. 26.

 

Öztek, Zafer, MD, “Growth Monitoring in Turkey”, Haziran, 1984, Ankara, s. 11.

 

Öztek, Zafer, MD, “Family Spacing in Turkey”, Haziran, 1984, Ankara, s. 11.

 

Sanalan, Timuçin, “Economical Parameters for Health Services and the Economics of CSDR”, Haziran, 1984, Ankara, s. 25.

 

Sofuoğlu, Buğra, “A Tentative Approach to Situation Analysis for CSDR in Turkey”, Haziran, 1984, s. 48.

 

Yaşamış, Firuz Demir, Bebek Ölümlerinin Çevresel Nedenleri,  1991, Ankara, 224 s.